FANCLUB
久保田利伸オフィシャルファンクラブ「Bari Bari Crew」に、
ご興味を持っていただきありがとうございます。
以下必要事項にご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

は必ずお書き下さい

氏名
(例)久保田 利伸
氏名カナ
(例)クボタ トシノブ
住所
- (例)123-4567

(例)港区西麻布
(例)1丁目14番2号疋田ビル302号
連絡先TEL
※日中に連絡がつく電話番号
E-mail
(例)info@funkyjam.com
▼念のためもう一度ご記入ください。
性別
男性   女性
生年月日
西暦
会員番号
※既存会員の方は会員番号をお願いします。
No. (8桁)
Bari Bari Crew
をどこでお知りに
なりましたか?
toshikubota.com
ファンキージャムホームページ
友人、知人
OMCカード
雑誌
その他
ご希望の
申込み書類
Bari Bari Crew CARD (クレジット機能付き) 入会案内書
Bari Bari Crew 会員証(クレジット機能なし) 入会案内書
両方